Опущение матки: причины, диагностика, симптомы, лечение

Основная причина пролапса матки – слабость поддерживающих структур таза. Это слабость может быть приобретенной (например, вследствие травмы) или врождённой, но обычно развивается под влиянием сочетания факторов. Ключевые причины и факторы риска опущения матки:

• Роды и беременность. Это один из самых значимых факторов. В период беременности происходит растяжение и ослабление связок и мышц, удерживающих матку. При родах, особенно сложных (крупный плод, стремительные или, наоборот, затяжные роды, разрывы промежности), мышцы тазового дна могут сильно травмироваться. Каждые последующие роды повышают риск пролапса. Многоплодные беременности или рождение нескольких детей также увеличивают нагрузку. В результате, после родов иногда возникает несостоятельность поддерживающего аппарата матки.

• Возраст и менопауза. Чем старше женщина, тем выше вероятность опущения органов таза. Возрастные изменения связочного аппарата ведут к тому, что каждые дополнительные 10 лет жизни повышают риск пролапса на десятки процентов . Особенно заметен скачок частоты после менопаузы. Гормональные изменения – снижение уровня эстрогенов – приводят к тому, что мышцы и связки теряют тонус, становятся более дряблыми. Соединительная ткань стареет, коллаген в ней обновляется медленнее. Поэтому матка у пожилых женщин удерживается хуже.

• Врождённая слабость соединительной ткани. У некоторых женщин от природы более эластичные, но менее прочные связки и ткани (например, при дисплазии соединительной ткани, синдромах гипермобильности суставов). Они могут не подозревать об этом, но у таких людей повышен риск грыж и пролапса. Генетическая предрасположенность играет роль: если у близких родственниц (матери, бабушки) были выпадения матки, стоит уделять особое внимание профилактике.

• Хроническое повышение внутрибрюшного давления. Любое состояние, при котором длительно или регулярно повышается давление в брюшной полости, со временем «продавливает» органы вниз. Сюда относятся:

• хронический кашель (у курильщиков, астматиков, при хроническом бронхите) – постоянное натуживание при кашле передается на тазовое дно;
• хронические запоры – регулярное сильное натуживание при дефекации воздействует аналогично родам, повышая нагрузку на связки матки;
• тяжёлый физический труд, подъём тяжестей – особенно в молодости, когда женщина поднимает очень тяжёлые предметы (работа грузчиком, спорт с большими весами и т.п.), происходит микротравматизация поддерживающих связок;
• ожирение – избыточная масса тела (особенно выраженное ожирение) постоянно давит на таз изнутри, у полных женщин пролапс матки встречается гораздо чаще (риск выше на 40–50% по сравнению с женщинами с нормальным весом ).

• Операции и травмы органов малого таза. Хирургическое вмешательство, затрагивающее поддерживающие структуры, может ослабить их. Например, у некоторых женщин пролапс матки развивается спустя годы после операции гистерэктомии (удаления матки) – поскольку убран естественный «каркас», к которому крепились связки, верхушка влагалища начинает опускаться . Также любое оперативное лечение на влагалище или шейке матки теоретически может нарушить связки. Тяжёлые травмы таза, падения, аварии – редкие, но возможные причины повреждения поддерживающего аппарата.

• Длительное отсутствие физической активности. Сидячий образ жизни, отсутствие каких-либо упражнений – фактор риска ослабления всех мышц, включая тазовое дно. Если женщина никогда не тренирует мышцы промежности, с возрастом они теряют тонус быстрее. Конечно, сама по себе гиподинамия не вызовет выпадение матки, но в сочетании с другими причинами усугубит проблему.

• Другие факторы. К косвенным факторам относят тяжёлые хронические болезни, истощение, дефицит эстрогенов в молодом возрасте (например, при удалении яичников), частые тяжёлые бронхиты и т.д. Всё, что подрывает общее здоровье и тонус тканей, может поспособствовать пролапсу.

У конкретной пациентки обычно выявляется сочетание нескольких причин. Например, типичная ситуация: женщина 60 лет, многократно рожавшая, с избыточным весом и хроническим бронхитом – здесь действуют и родовые травмы, и возраст, и кашель, и вес. Знание факторов риска важно для профилактики: укрепление мышц после родов, лечение хронических болезней, контроль веса способны уменьшить вероятность опущения матки.

Факторов много — важно не пропустить начало.

Чаще всего — роды, возраст, тяжёлые нагрузки и снижение уровня гормонов.
Но даже молодые женщины могут столкнуться с проблемой.

Клинические проявления опущения матки зависят от степени смещения. На начальных стадиях женщина может не ощущать явных признаков – иногда пролапс находят случайно на профилактическом осмотре. По мере прогрессирования появляются характерные симптомы:

• Чувство выпячивания и инородного тела. Самый распространённый симптом – ощущение, что что-то выпадает из влагалища. Женщины описывают это как чувство постороннего предмета или «шарика» во влагалище, который хочется вправить. Может появиться видимый бугорок или ткань у входа во влагалище при подмывании или натуживании. На ранних стадиях это ощущается только при длительной ходьбе, физической работе, а в положении лёжа проходит. В более тяжёлых случаях выпячивание ощущается постоянно, и матка может даже визуально выступать из промежности.

• Тяжесть и давление внизу живота. У многих пролапс сопровождается тупыми тянущими болями в надлобковой области, ощущением давления вниз. Такое чувство, будто что-то тянет в таз – результат натяжения связок и давления опускающейся матки на окружающие ткани.
Часто эти боли усиливаются к вечеру или при длительном стоянии на ногах, а в покое уменьшаются.

• Боли в крестце, пояснице. Натяжение связок, удерживающих матку, может отдавать болью в поясничную область и крестец. Эти боли ноющие, хронические, неярко выраженные, но доставляющие дискомфорт. Они тоже усиливаются при нагрузке. Если пролапс матки сочетается с опущением стенок влагалища, могут болеть и области вокруг (например, промежность).

• Нарушения мочеиспускания. При опущении матки обычно смещается и мочевой пузырь, уретра (мочеиспускательный канал) может перегибаться. Поэтому появляются такие проблемы, как:

• Стрессовое недержание мочи – утечка мочи при кашле, чихании, смехе, физическом усилии. Это происходит из-за смещения шейки мочевого пузыря и ослабления поддержки уретры, особенно если одновременно опущена передняя стенка влагалища.
• Частое мочеиспускание – ощущение частых позывов, необходимость чаще бегать в туалет, особенно при нагрузке. Иногда учащаются ночные подъёмы для мочеиспускания.
• Трудности с мочеиспусканием – ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, слабая струя мочи. Может требоваться напрячься или поменять позу, чтобы сходить в туалет (некоторые женщины вынуждены приподнимать выпадающую матку рукой, чтобы начать мочеиспускание). В тяжёлых случаях возможно даже задержка мочи – острое состояние, когда женщина не может помочиться из-за перегиба уретры пролапсом.
• Частые циститы – из-за застоя мочи и неполного её выведения создаются условия для инфекции, поэтому наблюдаются рецидивирующие воспаления мочевого пузыря.

• Проблемы с кишечником. Поскольку опущение матки часто сопровождается ректоцеле (выпячиванием кишки в заднюю стенку влагалища), нередко встречаются:

• Запоры – затрудненная дефекация, чувство неполного опорожнения кишечника. Каловые массы могут скапливаться в образовавшемся выпячивании (кармане) прямой кишки, что мешает нормальному стулу.
• Неудержание газов, реже кала – при очень выраженном пролапсе и слабости сфинктера заднего прохода возможно непроизвольное отхождение газов, что крайне неприятно для пациентки.
• Для очищения кишечника иногда приходится прибегать к клизмам или ручному пособию (надавливать через влагалище на выпячивание, чтобы вытолкнуть кал).

• Изменения во влагалище и выделения. Выпадающая шейка матки и стенки влагалища часто подвергаются травматизации. Это приводит к хроническому воспалению слизистой. Женщина может замечать постоянные бели – обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения из влагалища. При образовании язв на шейке появляются даже сукровичные или кровянистые выделения, боль, жжение. Сама слизистая влагалища при осмотре выглядит сухой, истончённой, может быть отёчной или с беловатым налётом (лейкоплакия) из-за длительного раздражения.

• Нарушения менструального цикла. У женщин репродуктивного возраста значительное опущение матки может приводить к изменению менструаций. В ряде случаев отмечаются более обильные или длительные месячные, связанное с нарушением кровообращения в матке. Также пролапс матки может осложнять наступление беременности (затрудняет зачатие) или вынашивание (увеличивает риск выкидыша), хотя в целом беременность возможна при начальных степенях опущения.

• Проблемы в половой жизни. Интимная близость при пролапсе матки может стать затруднительной. Часто женщины жалуются на боль или дискомфорт при половом акте (особенно если шейка матки опущена близко к входу во влагалище или частично выступает наружу). Возможны чувство стеснения влагалища, сухость. При выраженном выпадении половая жизнь может быть практически невозможна, либо требует предварительного вправления выпадающей матки. Кроме физических аспектов, есть и психологический: женщина может стесняться своего состояния, теряет сексуальное желание. Нередко при опущении снижается и чувствительность во время секса – из-за нарушения анатомии и иннервации, что затрудняет получение удовольствия.

Следует подчеркнуть: симптомы опущения матки развиваются постепенно.

Женщина может годами приспосабливаться – меньше пьет жидкости, чтобы реже бегать в туалет, избегает нагрузок, мирится с запорами и т.д. Однако прогресс пролапса неизбежно приводит к тому, что симптомы становятся всё более ощутимыми и мешают нормальной жизни. При появлении ощущений выпячивания или проблем с мочеиспусканием важно не ждать крайней степени, а проконсультироваться с врачом. Ранняя диагностика позволяет начать лечение, пока симптомы не стали тяжелыми.

Ощущение тяжести, выпячивание, боль в пояснице.

Нарушения мочеиспускания и полового акта — частые жалобы.
Проявления могут усиливаться со временем.

Выделяют несколько степеней (стадий) пролапса матки, которые характеризуют, насколько низко опустилась матка:

• I степень: Матка смещена вниз незначительно. Шейка матки располагается всё ещё внутри влагалища, опустившись ниже обычного, но не достигает входа во влагалище. При осмотре в зеркалах врач видит, что шейка ниже нормы, но при натуживании она лишь приближается к преддверию влагалища, не показываясь снаружи. Симптомы на этой стадии минимальные или могут отсутствовать вовсе.

• II степень: Опущение умеренное. Шейка матки опускается практически до уровня входа во влагалище. При натуживании шейка может показаться из половой щели, но тело матки остается выше. В покое шейка находится близко к выходу из влагалища, но не выступает наружу. Женщина при II степени обычно уже ощущает симптомы – чувство выпячивания, дискомфорт, проблемы с мочеиспусканием (например, недержание при кашле).

• III степень: Частичный пролапс. Шейка матки выходит из влагалища наружу, особенно при вертикальном положении или физической нагрузке, а часть матки может находиться в канале влагалища. Грубо говоря, наружу видна не только шейка, но и часть самой матки. Это состояние иногда описывают как «неполное выпадение матки». Симптомы выражены: заметное выпячивание в промежности, пациентка может самостоятельно вправлять выступающую матку. Часто наблюдаются осложнения – травматизация шейки, язвы, инфекция, значительные проблемы с мочеиспусканием и дефекацией.

• IV степень: Полное выпадение. Матка полностью выпала из влагалища, то есть весь орган находится вне половой щели. Влагалище при этом тоже обычно выворачивается наружу. Шейка и тело матки видны целиком в области промежности. Это крайне тяжёлая стадия, при которой женщина испытывает большие страдания: матка выворачивается, может отекать, нарушается кровообращение. Часто поверхность шейки покрыта язвами, присоединяется вторичная инфекция. IV степень требует неотложного хирургического лечения.

Между этими стадиями существуют переходные формы, и врач при осмотре точно определяет степень пролапса. Также используется система POP-Q, где измеряются сантиметры смещения относительно девственной плевы (гименального кольца) . Но для понимания: I–II степени считаются начальными (частичное опущение без выхода наружу), III – продвинутой (уже видимое выпадение шейки), IV – крайне тяжёлой (выпадение всей матки). Зная степень, гинеколог планирует лечение: при I–II степени есть шанс консервативной коррекции, при III–IV степени почти всегда показана операция.

Степени опущения матки

Для уточнения могут понадобиться УЗИ или дополнительные исследования.
Быстро, деликатно и безболезненно.

Проблема видна при гинекологическом осмотре.

Диагноз пролапса матки устанавливается на основании гинекологического осмотра и дополнительных исследований. Стандартная диагностика включает:

• Гинекологический осмотр на кресле. Врач осматривает наружные половые органы и влагалище. Уже при первичном осмотре можно увидеть, есть ли выпячивание во влагалище или видима ли шейка матки у входа. Пациентку просят натужиться (покашлять или «потужиться, как в туалет») – при этом степень выпадения увеличивается, и врач оценивает, насколько шейка матки приближается или выходит наружу. Специалист также проверяет, нет ли сопутствующего цистоцеле или ректоцеле – для этого осматриваются передняя и задняя стенки влагалища. Определяется степень пролапса. Осмотр позволяет исключить и другие патологии: например, убедиться, что «опухоль» во влагалище – это именно матка, а не, скажем, выпадение стенки мочевого пузыря или влагалищная киста.

• Двуручное исследование. Гинеколог ощупывает матку через влагалище и брюшную стенку, определяя ее размеры, подвижность, чувствительность.
При опущении матка обычно смещена книзу, может быть повыше или поближе к задней стенке в зависимости от вида пролапса. Врач проверяет, нет ли опухолей яичников или самой матки, которые могли бы вызывать ощущение массы в тазу.

• Осмотр в положении стоя. Иногда дополнительный осмотр проводят, когда женщина стоит или приседает, поскольку пролапс в вертикальном положении проявляется сильнее. Врач может оценить, насколько матка выпадает под действием силы тяжести. Этот прием особенно полезен при начальных степенях, чтобы не пропустить скрытый пролапс.

• УЗИ органов малого таза. Ультразвуковое исследование часто назначается при пролапсе для уточнения анатомии. Оно поможет увидеть положение матки, измерить ее смещение. Также УЗИ исключает другие возможные проблемы (миомы матки, кисты яичников), которые могут влиять на выбор лечения. При опущении матки иногда делают специальное УЗИ – перинеальное, с датчиком, прикладываемым к промежности, чтобы визуализировать, как опускаются органы при натуживании.

• Уродинамические исследования. Если у пациентки выражены жалобы на недержание мочи или затрудненное мочеиспускание, может потребоваться исследование функции мочевого пузыря. Цистометрия, профилометрия уретры, тесты с наполнением мочевого пузыря помогают выяснить, есть ли сопутствующая стрессовая инконтиненция или гиперактивность пузыря. Эти данные важны, чтобы при операции сразу скорректировать и проблему недержания (например, установить одновременно петлю-TVT для поддержки уретры).

• Другие методы. В некоторых случаях применяют МРТ таза для точного картирования пролапса, особенно перед сложными реконструктивными операциями. Если есть запоры, может выполняться дефекография (рентгеновское исследование акта дефекации) для оценки ректоцеле. Анализы крови и мочи берут перед планируемым лечением, чтобы оценить общее состояние и признаки воспалений (например, инфекции мочевых путей).

Главный этап диагностики – это именно осмотр гинеколога. Опытному врачу часто достаточно одного взгляда, чтобы поставить диагноз «опущение (выпадение) матки» и оценить, насколько он выражен. Остальные исследования применяются индивидуально, чтобы спланировать наилучшее лечение и учесть все нюансы здоровья пациентки.

Консервативная терапия направлена на укрепление мышц тазового дна и поддержание матки в правильном положении без операции. Она эффективна на ранних стадиях пролапса (I–II степень), а также может использоваться у пациентов, которым временно или постоянно противопоказано хирургическое вмешательство. Основные консервативные методы аналогичны таковым при опущении влагалища:

• Упражнения для мышц тазового дна. Регулярная гимнастика, особенно упражнения Кегеля, помогает усилить поддержку матки снизу. Выполнение сжатий и подъёмов тазового дна ежедневно по 5–10 минут способно уменьшить степень опущения и облегчить симптомы. Полезны также упражнения на укрепление пресса и ягодичных мышц (в разумных пределах), йога и пилатес для таза. Отдельно отметим методику биофидбека: под контролем специального прибора женщина тренируется правильно напрягать мышцы, что повышает эффективность занятий. Следует понимать, что при значительном выпадении одни упражнения не вправят матку обратно, но в комбинации с другими мерами гимнастика обязательна – она улучшает результаты лечения и предотвращает дальнейшее ухудшение.

• Влагалищные пессарии. Один из основных нехирургических способов держать матку – это использование пессария.
Для пролапса матки чаще применяют кольцевые пессарии большого диаметра либо кубические/грушевидные пессарии, которые упираются в своды влагалища и тем самым не дают матке опускаться. Пессарий устанавливается гинекологом амбулаторно: во влагалище вводят гибкое кольцо, которое располагается вокруг шейки матки и фиксируется за лобковую кость, поддерживая матку. Пациентка практически сразу чувствует облегчение – исчезает ощущение выпадения. Пессарий можно носить длительно, но нужно придерживаться рекомендаций врача: обычно раз в 1–2 месяца требуются осмотры и санация (обработка) влагалища, чтобы избежать раздражения. Некоторые типы пессариев женщина может удалять самостоятельно (например, на ночь), другие находятся постоянно. Бандаж (поддерживающее бельё): Помимо пессария, иногда рекомендуют носить специальный поддерживающий бандаж или утягивающие трусы, которые создают внешнюю опору для органов малого таза. Особенно это актуально при физической работе – бандаж уменьшает давление на тазовое дно. Однако бандаж – лишь вспомогательная мера, его используют вместе с другими методами.

• Медикаментозная терапия. Лекарств, которые «поднимут» матку, не существует, но медикаменты применяют для устранения факторов, усугубляющих пролапс. Например, при менопаузе назначают местные эстрогенные препараты (свечи или кремы с эстрогеном во влагалище) – они улучшают состояние слизистой, предотвращают атрофию и воспаления. При наличии воспалительных процессов влагалища или мочевых путей проводят их лечение (антибиотики, антисептики), чтобы здоровые ткани лучше сопротивлялись пролапсу. Если пациентка страдает кашлем – лечат кашель (противокашлевые, бронхолитики). При запорах – слабительные средства для мягкого регулярного стула. Таким образом, медикаментозная помощь скорее вспомогательная: она поддерживает ткани и устраняет осложнения, но сама по себе матку не вернёт на место.

• Физиотерапия и современные методики. Как и при опущении влагалища, могут использоваться физиотерапевтические процедуры: электростимуляция мышц тазового дна, магнитотерапия, лечение ультразвуком. Их цель – улучшить тонус мышц и кровообращение в связках. В некоторых клиниках применяют лазеротерапию вагинальную для стимуляции коллагена (эта методика более эффективна при пролапсе стенок, но и при опущении матки может немного укрепить слизисто-мышечный слой влагалища). Также упоминаются нитевая имплантация – введение под слизистую специальных нитей, создающих дополнительную поддержку (что-то вроде внутреннего каркаса). Нитевой лифтинг влагалища и промежности рассматривается при начальных стадиях как малоинвазивная процедура, но данных о его долгосрочной эффективности пока мало.

• Образ жизни и упражнения. Обязательно при консервативном лечении уделяется внимание образу жизни. Требуется устранить или смягчить воздействие всех факторов, которые могли вызвать пролапс: снизить вес, если есть ожирение (диета, посильная физкультура); наладить питание для борьбы с запорами; бросить курить (чтобы не было хронического кашля); не поднимать тяжёлое. Полезно освоить техники избегания лишнего напряжения таза – например, при кашле прижимать руками подушку к животу, при поднятии предметов сгибать ноги, а не наклоняться и тужиться. Рекомендуется также регулярно посещать гинеколога (раз в 6–12 месяцев) для контроля состояния пролапса. Эти меры не уберут уже имеющееся выпадение, но существенно улучшат комфорт и предотвратят быстрое прогрессирование.

Консервативное лечение может длиться многие месяцы и годы. У некоторых пациенток, особенно пожилых с противопоказаниями к операции, пессарий и упражнения становятся постоянным способом контроля пролапса. У других – молодых – такие методы позволяют отсрочить операцию до завершения деторождения. В целом, если консервативные меры достаточны для устранения симптомов и женщина довольна качеством жизни, можно долгое время обходиться без операции, находясь под наблюдением врача. Но если пролапс прогрессирует или консервативная терапия неудобна (например, женщина плохо переносит пессарий), то целесообразно перейти к хирургическому этапу.

Лечение опущения матки подразделяется на консервативное (неоперативное) и хирургическое. Подход к терапии подбирается строго индивидуально: учитывается степень пролапса, возраст пациентки, наличие сопутствующих заболеваний, желание сохранять детородную функцию и др. У молодых женщин с начальным пролапсом стараются сначала использовать консервативные методы. У пожилых с выраженным выпадением обычно сразу рекомендуют операцию (если нет противопоказаний), так как другие меры будут малоэффективны. Рассмотрим все актуальные методы лечения пролапса матки.

Оперативное вмешательство является радикальным методом коррекции опущения матки. Цель операции – максимально восстановить нормальную анатомию: вернуть матку (или влагалище) в физиологичное положение и закрепить ее там, устранив выпячивание. Существует много видов операций, и выбор зависит от ряда факторов: степени пролапса, необходимости сохранять матку (репродуктивные планы), сопутствующего опущения других органов, возраста пациентки и др. Перечислим основные хирургические подходы при пролапсе матки:

• Вагинальная гистерэктомия (удаление матки через влагалище). Это один из самых распространенных методов лечения у женщин, не планирующих беременностей (обычно в постменопаузе). Суть – через влагалище полностью удаляется матка (и шейка), после чего оставшаяся верхушка влагалища фиксируется к связкам или мышцам таза. Удаление матки устраняет «тяжесть», тянущую всё вниз. Операция часто дополняется передней и задней пластикой влагалища (ушивание стенок), чтобы скорректировать сопутствующее цистоцеле и ректоцеле. Вагинальная гистерэктомия позволяет избавить женщину от пролапса с минимальной инвазией (без разреза живота). После удаления матки рецидив пролапса в виде выпадения самой матки уже невозможен, хотя возможно опущение культи влагалища, поэтому её дополнительно укрепляют (например, выполняют сакроспинальную фиксацию – подвешивают верх влагалища к крестцовой связке). Примечание: несмотря на удаление матки, гормональный фон у женщины не изменится, если яичники оставлены, поэтому операция в основном влияет только на анатомию.

• Операции, сохраняющие матку (гистеропексия). В ряде случаев пациентки желают сохранить матку – например, у относительно молодых женщин, планирующих детей, либо просто по личным причинам. В таких ситуациях разработаны операции по фиксации матки без её удаления. Суть их в том, чтобы “подтянуть” и закрепить матку повыше. Это достигается различными способами:

• Сакро-спинальная фиксация матки. Через влагалище шейка матки или верхушка влагалища (если была частичная гистерэктомия) пришивается к крестцово-остистой связке (находящейся в малом тазу сбоку от крестца). Связка эта достаточно крепкая и служит опорой. В результате матка удерживается на месте за счет крепления к связочному аппарату таза.

• Фиксация к крестцу. Выполняется лапароскопически или через разрез: при помощи синтетической ленты или сетчатого импланта матку «подвешивают» к передней продольной связке позвоночника в области крестца (промонториум). Эта операция называется сакрохистеропексия (если крепят тело матки) или сакрокольпопексия (если крепят влагалище после удаления матки). Сеть прикрепляется одним концом к матке (либо к шейке, либо к передней поверхности влагалища), другим – к позвоночнику (крестцу). Таким образом, матка надежно удерживается в нормальном положении. Лапароскопическая сакрокольпопексия сегодня считается “золотым стандартом” лечения апикального пролапса у многих урогинекологов, так как дает хорошие долгосрочные результаты и низкий процент рецидивов.

• Укрепление собственных связок. Существуют также операции, при которых матку фиксируют, укорачивая и сшивая её собственные связки. Например, методика манчестерской операции: частичное удаление (ампутация) шейки матки и подшивание маточных связок к передней стенке влагалища. Это уменьшает пролапс и сохраняет тело матки. Другой вариант – круговую связку матки (которая обычно удерживает матку спереди) подшивают к тканям влагалища (операция по Клигу или др.). Однако такие операции менее популярны, так как эффективность ниже, чем при использовании дополнительных материалов.

• Кольпорафия. Практически любая операция при пролапсе матки сопровождается пластикой влагалища: передней, задней кольпорафией, леваторопластикой (ушивание мышц, поднимающих задний проход). Это необходимо, потому что если просто подтянуть матку, но оставить растянутыми стены влагалища, проблема решится не полностью или скоро возникнет вновь. Поэтому одновременно устраняется цистоцеле и ректоцеле, если они есть. Как при опущении влагалищных стенок, здесь применяется ушивание фасций, иссечение лишней слизистой, укрепление мышц промежности.

• Применение синтетических имплантов. При операциях по поводу пролапса матки нередко используются аллопластические материалы – сетки, ленты. Мы уже упоминали сакрокольпопексию с сеткой. Кроме неё, были разработаны и транвагинальные сетчатые импланты для лечения выпадения матки: специальные системы, которые через разрезы во влагалище устанавливаются под шейку матки и к стенкам влагалища, фиксируясь к тазовым фасциям. Такие сетки образуют своего рода «гамак», поддерживающий матку снизу и с боков. В начале 2000-х подобные методики были очень популярны благодаря высокой эффективности в удержании органов. Однако впоследствии выяснилось, что при неправильной установке или у ряда пациентов сетчатые протезы могут давать осложнения (эрозии, боли, инфекция). Поэтому сейчас их применяют более осторожно. Тем не менее, при правильно проведенной операции сетчатый имплант значительно снижает риск повторного пролапса , поскольку прочность поддержки возрастает. Решение о постановке сетки принимается врачом на основе тяжести пролапса и состояния тканей пациентки.

• Особые случаи – операции при полном выпадении. При IV степени пролапса, когда матка находится снаружи, нередко наблюдается картина, когда ткани отечны, на шейке матки есть язвы. В такой ситуации сначала проводят подготовительное лечение: заправляют матку обратно, лечат язвы (мазями с эстрогеном, антисептиками). Лишь затем выполняют операцию. Метод выбора часто – вагинальная гистерэктомия с пластикой, либо кольпоклейзис у очень пожилых. Полное выпадение требует более обширной операции, так как все структуры крайне растянуты.

• Сопутствующая коррекция недержания мочи. Важно отметить, что если у пациентки с пролапсом имеется стрессовое недержание мочи, хирурги могут одновременно выполнить операцию по его устранению. Чаще всего это установка специальной петли под середину уретры – операция TVT или TOT (синтетическая петля для уретры). Она проводится через небольшие проколы и предотвращает подтекание мочи при нагрузке. Совмещение процедур позволяет одним наркозом решить две проблемы – пролапс и инконтиненцию.

Хирургическое лечение пролапса матки – эффективное и зачастую единственно возможное при тяжелых степенях. Восстановление после операции, в зависимости от объёма, занимает от 2–3 недель до нескольких месяцев для полного заживления. Пациентке даются подробные рекомендации: как ухаживать за швами (если были), чего избегать. Обычно советуют не поднимать более 3-5 кг в течение 3 месяцев, воздержаться от секса 1,5–2 месяца, не напрягаться сильно. Позже постепенно можно возвращаться к нормальным нагрузкам, но тяжёлый труд противопоказан пожизненно, чтобы не спровоцировать рецидив. В некоторых случаях назначается временно гормональная терапия местно, чтобы лучше заживали слизистые (особенно у женщин в менопаузе, перенесших пластику влагалища).

Современные операции позволяют сохранить анатомию и функцию: после лечения женщина может вести полноценную жизнь, а при желании и беременеть (если матку сохранили; даже после некоторых операций с сохраненной маткой возможна беременность, хотя она будет считаться высоким риском и требовать наблюдения).

Каждая пациентка, столкнувшаяся с необходимостью операции, естественно, переживает. Но важно знать, что хирургические методы пролапса отработаны десятилетиями практики. В руках опытного урогинеколога такие вмешательства имеют высокую эффективность и низкий процент осложнений. Грамотная реабилитация и выполнение рекомендаций врача после операции практически гарантируют избавление от мучивших проявлений пролапса.

Лечится и без операции, и с помощью хирургии.

Подход зависит от стадии, возраста и ваших пожеланий.
Решение врач принимает вместе с вами.

Нелеченый пролапс матки чреват развитием осложнений и серьёзным ухудшением качества жизни. Вот что может произойти, если затягивать с терапией опущения матки:

• Постепенное ухудшение пролапса. Опущение матки – прогрессирующее состояние. Без каких-либо мер I степень перейдёт в II, затем в III и т.д. Связки и мышцы со временем всё больше растягиваются под давлением органов. Чем дольше существует пролапс, тем сложнее потом его устранять (например, маленький разрыв можно починить легко, а полностью разорванную «сетку» связок – уже трудно). В конечном итоге невылеченное опущение может закончиться полным выпадением матки, что крайне травматично физически и психологически.

• Инфицирование и язвы шейки матки. Когда шейка матки начинает выходить наружу (при III–IV степени), слизистая, которая обычно находится внутри организма, оказывается в внешней среде. Трение о белье, высыхание, микротрещины ведут к образованию декубитальных язв на шейке и во влагалище . Эти язвы – открытые раны, через которые легко проникает инфекция. Возникает хроническое воспаление (вторичный вагинит, цервицит), могут появляться гнойные выделения с неприятным запахом. Язвы могут кровоточить при малейшем травмировании, что приводит к постоянным сукровичным выделениям, анемии при длительном течении. Без лечения язвенные поверхности увеличиваются. В очень редких случаях многолетние незаживающие язвы на шейке способны малигнизироваться (перерождаться в злокачественные), хотя прямой связи пролапса и рака нет, но хроническое воспаление – фактор риска.

• Зажатие и отёк выпавшей матки. При полном выпадении может случиться ситуация, когда матка ущемляется – то есть выпав, не может быть возвращена назад из-за отёка и спазма окружающих мышц. В выпавшей матке нарушается кровообращение: венозная кровь не оттекает, орган раздувается, синеет, становится очень болезненным. Это острое состояние, которое требует срочного врачебного вмешательства для вправления матки и снятия отёка, иначе может начаться некроз (омертвение тканей). Ущемление чаще происходит, если долго ходить с выпавшей маткой, не вправляя её.

• Нарушение мочевыделительной функции. Серьёзный пролапс матки всегда затрагивает мочевой пузырь и уретру. Без лечения постепенно развивается либо тяжёлое недержание мочи (женщина вынуждена постоянно носить прокладки, моча подтекает при малейшей нагрузке), либо, наоборот, хроническая задержка (неполное опорожнение). Хроническая задержка мочи опасна тем, что оставшаяся в мочевом пузыре моча – источник инфекции и давления на почки. Итогом может стать пиелонефрит (восходящая инфекция почек) или гидронефроз (расширение почечных лоханок из-за постоянного повышенного давления). Пациентки с необратимо нарушенным оттоком мочи могут в итоге нуждаться в постоянном ношении катетера или цистостомы. Также пролапс матки иногда приводит к образованию камней в мочевом пузыре (из-за застойной мочи).

• Проблемы с кишечником. Запоры от ректоцеле – не просто неудобство. Постоянный застой каловых масс в выпячивании прямой кишки приводит к хроническому колиту, ухудшает состояние кишечника. Усиливаясь, запоры могут перейти в каловую интоксикацию (когда токсины из застойного содержимого всасываются и отравляют организм). Постоянное натуживание при дефекации ещё больше растягивает тазовое дно – образуется порочный круг.

• Боли и ограничение подвижности. Выраженный пролапс матки может привести к тому, что женщина вынуждена отказаться от активной жизни. Постоянные боли в спине, тяжесть внизу живота мешают долго ходить, стоять. Приходится сокращать даже обычную активность по дому. Физические ограничения могут привести к атрофии мышц, увеличению веса, что ещё больше усугубит пролапс. Таким образом, без лечения женщина может оказаться прикованной к сидячему образу жизни с постоянной болью.

• Эмоциональные и психологические последствия. Интимная сфера при выпадении матки зачастую оказывается под запретом – половая жизнь прекращается, что может повлиять на отношения с партнером и самооценку. Женщина ощущает себя больной, страдает от чувства неполноценности.
Постоянное беспокойство о возможной «неполадке» (вдруг пролапс будет заметен другим, вдруг протечет моча и т.д.) приводит к тревоге, стеснительности, социальной отчужденности. Нередко на фоне хронического пролапса развиваются депрессивные состояния. Качество жизни серьезно падает – удовольствие от привычных занятий снижается из-за физического и морального дискомфорта.

• Сложность последующего лечения. Чем запущеннее случай, тем более сложные и травматичные методы придётся применять. Если при I–II степени можно было обойтись упражнениями или небольшим вмешательством, то при IV степени часто приходится делать комбинированные большие операции, иногда в несколько этапов. Риск осложнений при таком лечении выше (например, трудно заживают язвы, велик риск инфекций). Восстановление в пожилом возрасте после тяжёлой операции тоже дается непросто. Таким образом, откладывание лечения приводит к тому, что лечение в итоге будет более тяжелым для самой пациентки.

Подводя итог: игнорировать опущение матки крайне нежелательно. Это не та проблема, которая решится сама – напротив, она постепенно усугубляется. Однако современные медицинские возможности позволяют предотвращать все перечисленные страшные последствия, если вовремя заняться лечением. Даже простые меры на ранних этапах (гимнастика, пессарий) способны остановить прогресс, а плановая операция на относительно ранней стадии проходит легче и успешнее, чем экстренная помощь при запущенном выпадении. Поэтому нужно не стесняться говорить о симптомах пролапса и обращаться за помощью. Забота о своем здоровье – лучший путь избежать тяжелых осложнений и сохранить высокое качество жизни на долгие годы.

Возможные последствия, если не лечить